Dnia Tue, 08 May 2018 22:12:29 +0200, Irek.N. napisał(a):
>> Sam sobie próbuję wyobrazić co tam się musiało dziać na pokładzie, że dali
>> radę tego nie zauważyć.
>> Wygląda na to, że człowiek w obliczu zagrożenia jest w stanie popełnić
>> absolutnie każdy błąd, który tylko pogrąża go w niebezpiecznej sytuacji.
>>
>> Bo z raportu wygląda, że to drugi pilot sprawdzał te bezpieczniki i to
>> chyba kikukrotnie.
>> Tu też nauczka - choćby nie wiem jak dokładnie ktoś coś zrobił, jeśli jest
>> to ważne, to druga osoba powinna tą czynność powtórzyć.
>>
> No ale zaraz. To nie ma tam żadnego komputera pokładowego, żeby pokazać
> komunikat w ludzkim języku?

Sa, ale tego akurat nie mowia. skompliwane bydle taki samolot - tez
trzeba uwazac.

> Toć nawet mój prawie pełnoletni samochód jak
> mu żarówka się spali to raportuje. Bezpieczniki nie wiem, jeszcze żaden
> nie wyleciał, kolanem też nie wyłączyłem, bo producent dał je w

No wlasnie - wyciagnij bezpiecznik zarowki i zobacz czy pokaze :-)

> rozsądnym miejscu a nie na podsufitce czy z tyłu oparcia, a na dodatek
> pokrywki założył :)

A tu tak nie ma byc - bezpieczniki maja byc widoczne

> A to tylko samochód - one w zasadzie nie spadają ;)

Gorzej jak zahamowac nie zechca, albo silnika nie wylacza ...

J.

do góry

Dnia Tue, 08 May 2018 23:10:20 +0200, Marek napisał(a):

> On Tue, 8 May 2018 21:41:00 +0200, Tomasz Pyra
> <h...@s...spam.spam> wrote:
>> Ale właśnie jeśli się da, to użycie np. wiązek, podzespołów
>> elektronicznych, elementów osprzętu silnika z seryjnych modeli VW to
>> doskonały pomysł - na pewno duży koncern z ogromną produkcją jest w
>> stanie
>> zaprojektować takie elementy dużo lepiej, mając do tego całe
>> zespoły ludzi.
>
> To jest doskonały pomysł z pkt. widzenia koncernu w imię
> maksymalizowania zysku i minimaliziwania kosztów. Natomiast z pkt.
> widzenia klienta, który w wyborze marki kieruje się tym czyś
> wyjątkowym (wykonanie, użyte materiały, unikalne rozwiązania) co wg
> jego uznania ma tylko ta konkretna marka to może poznielj czuć się
> oszukany, gdy odkryje, że zapłacił faktycznie tylko za nazwę.

No niekoniecznie musi być oszukany, a wręcz przeciwnie - nadal może to być
wzięcie najlepszego co możliwe z obu światów.

Dostanie ręcznie szyty fotel pod miarę jego tyłka, najlepsze materiały
wykończenia wnętrza, styl nadwozia itp. itd.

Natomiast kupując takie auto niekoniecznie chciałbym żeby ktoś na siłę
wymyślał do niego wtryskiwacze, sterowniki, wynajdywał jakąś inną
magistralę byle to nie był "plebejski" CAN itp. itd.
I w miarę możliwości żeby były to rozwiązania dobrze opracowane, sprawdzone
w boju i ze stwierdzoną niezawodnością.
A sądzę że np. wiązka elektryczna z Passata takie założenia spełnia.

Bo przynajmniej ja zdaję sobie sprawę że gdyby ktoś dla małoseryjnej
produkcji, miał poświęcić na to tyle ludzkiej pracy ile poświęcają na to
dostawcy rozwiązań masowych, to cena takiego małoseryjnego samochodu
musiałaby być absurdalna.

Zresztą na rynku masowym też można wybierać między rozmaitymi rozwiązaniami
- lepszymi (droższymi) i gorszymi (tańszymi). I nadal można oczekiwać że
taki Bentley do swoich pojazdów wybiera te lepsze.
I niezależnie czy mówimy o wtryskiwaczu paliwa, optyce reflektora czy
wkładce zamka stacyjki.

do góry

Dnia Tue, 08 May 2018 22:12:29 +0200, Irek.N. napisał(a):

>> Sam sobie próbuję wyobrazić co tam się musiało dziać na pokładzie, że dali
>> radę tego nie zauważyć.
>> Wygląda na to, że człowiek w obliczu zagrożenia jest w stanie popełnić
>> absolutnie każdy błąd, który tylko pogrąża go w niebezpiecznej sytuacji.
>>
>> Bo z raportu wygląda, że to drugi pilot sprawdzał te bezpieczniki i to
>> chyba kikukrotnie.
>>
>> Tu też nauczka - choćby nie wiem jak dokładnie ktoś coś zrobił, jeśli jest
>> to ważne, to druga osoba powinna tą czynność powtórzyć.
>>
>
> No ale zaraz. To nie ma tam żadnego komputera pokładowego, żeby pokazać
> komunikat w ludzkim języku?

Trochę jest - komunikat o niskim poziomie płynu, będącym wynikiem
nieszczelności układu, pochodził właśnie z takiego komputera i wyrażony był
ludzkim językiem.

Ale bezpieczników nie sprawdza - pytanie też czy nie jest to celowe, bo
jednak taki czujnik działania bezpiecznika musiałby mieć komparator łączący
biegun przed i za bezpiecznikiem i porównujący napięcie.
Czyli tak naprawdę robiący jakiś potencjalny mostek wokół tego bezpiecznika
Czyli dokłada się kolejny element układanki który też może się zepsuć i
potencjalnie narobić szkód.
Można zrobić bezpiecznik z dwoma obwodami - jeden prawdziwy, drugi dla
komputera. No ale to znowu też jakieś skomplikowanie układu i potencjalnie
zwiększenie awaryjności.

W zasadzie zrobili najprostsze co można było zrobić - zwykły mechaniczny
bezpiecznik. Który widać że jest wyłączony.

Tu jest jeszcze pytanie czy osoba która sprawdzała te bezpieczniki,
wiedziała jak wygląda bezpiecznik wyłączony?
Czy może spodziewając się czegoś zupełnie innego niż stan zastany -
zignorowała ten rozłączony bezpiecznik.

Moim zdaniem również oczywistym (i podstawowym) błędem było nieumieszczenie
w procedurze awaryjnej, sprawdzenia po kolei wszystkich bezpieczników (ze
wskazaniem ich dokładnej pozycji).


> A to tylko samochód - one w zasadzie nie spadają ;)

Ale możę też nie było nigdy ani katastrof, ani żadnych problemów
wynikających z nieustaleniem tego że bezpiecznik się rozłączył.

Same rozłączenia z pewnością się zdarzały, ale po to mają wizualny wskaźnik
żeby szybko znaleźć winowajcę.

do góry

Dnia Tue, 8 May 2018 06:34:29 +0200, Shrek napisał(a):

> W dniu 07.05.2018 o 23:09, Tomasz Pyra pisze:
>
>> Tu też nauczka - choćby nie wiem jak dokładnie ktoś coś zrobił, jeśli jest
>> to ważne, to druga osoba powinna tą czynność powtórzyć.
>
> Problem w tym, że robił to w obecności szefa pokładu. On też powinien to
> wyłapać, ale widać jak tylko patrzysz i potwierdzasz, a nie robisz sam,
> to masz tendencje do confirmation bias.

Tu jest jeszcze pytanie czy osoby to sprawdzające wiedziały czego mają
szukać, czyli czy były świadome jak wygląda rozłączony bezpiecznik?

Być może spodziewały się czegoś zupełnie innego, może w jakiś innych typach
samolotu rozłączenie sygnalizowane jest w inny sposób, może spodziewali się
nie wysunięcia grzybka, a np. zmiany jego kąta (tak jak w domowych
bezpiecznikach z dźwignią)?

> Dla pocieszenia - wcale nie tak rzadko piloci próbują lądować na drodze
> kołowania zamiast na oświetlonej jak choinka drodze startowej i
> niektórym się nawet udaje. Ostatnio Kandyjczycy zrobili near miss na
> ponad 1000 dusz i nikt tego nie potrafi wytłumaczyć. Więc co tam nasi z
> udanym lądowaniem;)

Jeśli mówisz o lądowaniu w San Francisco, to z tego co czytałem lewy pas
był w remoncie i miał zgaszone oświetlenie.
A pilot tak bardzo znał lotnisko i tak bardzo był przekonany że muszą tam
być dwa pasy, że w głowie je sobie poukładał tak że chciał lądować na
drodze kołowania.

do góry

Dnia Wed, 9 May 2018 01:10:04 +0200, Tomasz Pyra napisał(a):
> Dnia Tue, 8 May 2018 06:34:29 +0200, Shrek napisał(a):
>> W dniu 07.05.2018 o 23:09, Tomasz Pyra pisze:
>>> Tu też nauczka - choćby nie wiem jak dokładnie ktoś coś zrobił, jeśli jest
>>> to ważne, to druga osoba powinna tą czynność powtórzyć.
>>
>> Problem w tym, że robił to w obecności szefa pokładu. On też powinien to
>> wyłapać, ale widać jak tylko patrzysz i potwierdzasz, a nie robisz sam,
>> to masz tendencje do confirmation bias.
>
> Tu jest jeszcze pytanie czy osoby to sprawdzające wiedziały czego mają
> szukać, czyli czy były świadome jak wygląda rozłączony bezpiecznik?
>
> Być może spodziewały się czegoś zupełnie innego, może w jakiś innych typach
> samolotu rozłączenie sygnalizowane jest w inny sposób, może spodziewali się
> nie wysunięcia grzybka, a np. zmiany jego kąta (tak jak w domowych
> bezpiecznikach z dźwignią)?

To typowe lotnicze bezpieczniki, a na pewno znane zalodze z tysiacami
godzin lotu.

Jedyna kwestia, ze mieli sprawdzic inny bezpiecznik, o tym nie bylo w
ogole mowy. Ale jest na tym samym panelu z dziesiatkami innych, wiec
powinien sie rzucac w oczy ... tylko nie potrafie sie doszukac gdzie
dokladnie jest ten panel - moze widocznosc kiepska.

A moze sobie widok walizka zaslonili ?
https://fearoflanding.com/accidents/accident-reports
/land-like-a-crow-part-2/


A moze faktycznie rozlaczyl w sposob niewidoczny, a wyskoczyl przy
wstrzasach ladowania.

J.

do góry

W dniu 09.05.2018 o 01:10, Tomasz Pyra pisze:

> Tu jest jeszcze pytanie czy osoby to sprawdzające wiedziały czego mają
> szukać, czyli czy były świadome jak wygląda rozłączony bezpiecznik?
>
> Być może spodziewały się czegoś zupełnie innego, może w jakiś innych typach
> samolotu rozłączenie sygnalizowane jest w inny sposób, może spodziewali się
> nie wysunięcia grzybka, a np. zmiany jego kąta (tak jak w domowych
> bezpiecznikach z dźwignią)?

Wyłączony bezpiecznik wygląda... inaczej niż pozostałe.

> Jeśli mówisz o lądowaniu w San Francisco, to z tego co czytałem lewy pas
> był w remoncie i miał zgaszone oświetlenie.

Co nijak nie powoduje że droga kołowania wygląda jak startowa

> A pilot tak bardzo znał lotnisko i tak bardzo był przekonany że muszą tam
> być dwa pasy, że w głowie je sobie poukładał tak że chciał lądować na
> drodze kołowania.

Tylko że ona nijak nie jest do drogi kołowania podobna, jeszcze się
przez radio pytał, że widzi na niej światła innych samolotów i czy
napewno jest pusta. To pokazuje, że jak chcesz w czymś coś zobaczysz, to
się upewnisz, ze tak właśnie jest, choćby wsztko wskazywało, że jest
inaczej;)

Shrek

do góry

W dniu 09.05.2018 o 02:25, J.F. pisze:

> Jedyna kwestia, ze mieli sprawdzic inny bezpiecznik, o tym nie bylo w
> ogole mowy. Ale jest na tym samym panelu z dziesiatkami innych, wiec
> powinien sie rzucac w oczy ... tylko nie potrafie sie doszukac gdzie
> dokladnie jest ten panel - moze widocznosc kiepska.
>
> A moze sobie widok walizka zaslonili ?
> https://fearoflanding.com/accidents/accident-reports
/land-like-a-crow-part-2/

OIDPO na bocznej ściance za fotelem.

> A moze faktycznie rozlaczyl w sposob niewidoczny, a wyskoczyl przy
> wstrzasach ladowania.

Raczej nie ma możliwości, żeby rozłączył się w sposób niewidoczny bez
widocznych potem uszkodzeń.

Shrek

do góry

--Problem w tym, że akurat tego nie było w instrukcji. Jeszcze większy
problem, że dalej niema.

kapitan Wrona jest innego zdania, feralny bezpiecznik byl sprawdzony i system nie
zadzialal, natomiast po wyladowaniu stal sie CUD i wszystko sie naprawilo :-)

Mijają dwa lata i niespodzianka, kpt Wrona okrywa w sobie talent literacki i pisze
książkę pod tytułem, a jakże, ,,Ja, kapitan".

Zobaczmy co w tym dziele znajdziemy.
Czas gwałtownie się kurczy! Mechanicy proponują zresetowanie bezpieczników
odpowiedzialnych za instalację elektryczną do wypuszczania podwozia. Notuję na
kartce, o które bezpieczniki chodzi, a drugi pilot wstaje z fotela i pochyla się nad
tablicą elektryczną. Wyłącza, ze stoperem w ręku czeka 10 sekund, włącza. Następnie
nasi rozmówcy na ziemi proszą o sprawdzenie wszystkich pozostałych bezpieczników.
Proszę Jurka, aby to zrobił, ale spokojnie, metodycznie. Chodzi o to, aby zbadał
pozostałe bezpieczniki nie tylko wzrokowo, ale każdego z nich dotknął. Po chwili
melduje, że wszystko sprawdzone i siada w swoim fotelu. Po raz kolejny rozpoczynamy
procedurę wypuszczania podwozia. Teraz jednak, obok nadziei pojawia się też niepokój.
Check-lista, "Uzbroić", "Podwozie w dół". Włączamy stoper. I znowu nic. Cisza,
kontrolki ciemne. Źle, jest naprawdę źle. Trzy próby wypuszczenia podwozia z
instalacji elektrycznej kończą się klęską. Identyczny jest wynik korzystania z
instalacji hydraulicznej. Kończy nam się paliwo. [...] Decydujemy się na jeszcze
jedno sprawdzenie bezpieczników. Tym razem jednak chcę, aby był przy tym obecny szef
pokładu. Zdaję sobie sprawę, że nie ma sensu powtarzać tej czynności w
nieskończoność, bo mamy coraz mniej czasu. Chodzi o to, aby zrobić to z absolutną
pewnością. Obawiamy się, że sprawdzając bezpieczniki możemy myśleć tunelowo, że drugi
pilot może widzieć to, co chce widzieć, a nie stan faktyczny. Szef pokładu nie ma
niczego dotykać, ale ma cały czas monitorować działania drugiego pilota, bo ze
swojego miejsca nie widzę tablicy zbyt dokładnie. Poza tym muszę być skupiony na
pilotowaniu samolotu, wskaźnikach i prowadzeniu łączności z ziemią.Jurek Konofalski
wchodzi do kokpitu i informuje, że pokład jest gotowy na awaryjne lądowanie. W tym
momencie mamy jeszcze paliwa na pół godziny lotu. Niewiele. Przystępujemy do
sprawdzania bezpieczników. Dopytujemy ziemię, czy na pewno chodzi o wskazany przez
nich wcześniej bezpiecznik. Mechanik potwierdza. Jurek Szwarc wyłącza go, a ja pytam,
czy potwierdza, że został wyłączony. "Tak, potwierdzam". Czeka 10 sekund i ponownie
włącza. "Potwierdzasz włączony?" - pytam. "Potwierdzam". Teraz po kolei, starannie,
sprawdza wszystkie pozostałe. Monitorujący jego działania szef pokładu potwierdza
wszystkie czynności. Gdy skończyli nie miałem najmniejszych wątpliwości, że
zrobiliśmy wszystko, co w tej sytuacji możliwe.
Zaczynamy kolejną próbę wysunięcia podwozia.Teraz, na tym etapie lotu, już
ostateczną.

Robi wrażenia, prawda? O tym wszystkim kpt Wrona na konferencji dzień po katastrofie
nie pamiętał, a tu proszę. Stopery, komendy kpt Wrony i potwierdzenia komend Jurka
Szwarca, czterokrotne sprawdzenie bezpieczników. Czytając ostatnią narrację kpt Wrony
można odnieść wrażenie, że przez tą godzinę kiedy krążyli nad Warszawą, niczym innym
jak tylko sprawdzaniem bezpieczników się nie zajmowali. Tu już mamy wręcz eksplozję
faktów w pamięci kapitana Wrony.

do góry

> Pewnie dlatego, że w samochodzie możesz zjechać na pobocze i sprawdzić a
> w samolocie nie i dobrze by było gdyby były one serwisowalne w locie.

Jasne, ale wiesz, można klapkę na rzepa dosłownie zrobić, albo jak rzepy
są passe, to motylkiem przykręcić, albo na zatrzask...

Będą serwisowalne i bezpieczne, a jak muszą być widoczne (muszą bo
tak...) to pokrywka może być przeźroczysta przecież.

Miłego.
Irek.N.

do góry

> Ale bezpieczników nie sprawdza - pytanie też czy nie jest to celowe, bo
> jednak taki czujnik działania bezpiecznika musiałby mieć komparator łączący
> biegun przed i za bezpiecznikiem i porównujący napięcie.
> Czyli tak naprawdę robiący jakiś potencjalny mostek wokół tego bezpiecznika
> Czyli dokłada się kolejny element układanki który też może się zepsuć i
> potencjalnie narobić szkód.
> Można zrobić bezpiecznik z dwoma obwodami - jeden prawdziwy, drugi dla
> komputera. No ale to znowu też jakieś skomplikowanie układu i potencjalnie
> zwiększenie awaryjności.

Średnio rozgarnięty elektronik zrobi to dobrze, więc specjaliści u
producenta pewnie też dali by radę... chyba.
Mostka żadnego nie musi być, można sygnał z za bezpieczenika "światłem"
przekazać przed bezpiecznik :)


> W zasadzie zrobili najprostsze co można było zrobić - zwykły mechaniczny
> bezpiecznik. Który widać że jest wyłączony.

No właśnie, widać, ale jakoś nikt nie zauważył, czyli nie widać.
Wiem, że to nie jest pierwszej konieczności obwód i jak podwozie
zawiedzie to jest czas na reakcję i spokojne sprawdzenie, ale jak
pokazał przykład - to nie działa, więc należało by zrobić coś, co pomoże
w diagnostyce.
Pomijając skandaliczny moim zdaniem sposób zamontowania i podejście w
stylu dziecka do tematu, wystarczy dać matrycę lampek za bezpiecznikami.
Jak któryś wypadnie, to od razu widać który przecież.
To tylko banalny przykład jak można to zrobić tak, aby działało.

> Tu jest jeszcze pytanie czy osoba która sprawdzała te bezpieczniki,
> wiedziała jak wygląda bezpiecznik wyłączony?
> Czy może spodziewając się czegoś zupełnie innego niż stan zastany -
> zignorowała ten rozłączony bezpiecznik.

Pewnie w amoku nie zwróciła uwagi. U mnie jak elektryk wbił sobie kozik
w rękę, to ani ja, ano on nie znaleźliśmy apteczki w samochodzie. Ja
miałem dwie, on jedną, żadnej nie użyliśmy i szybko pojechaliśmy do
szpitala. Później na spokojnie u niego apteczka była przełożóna do drzwi
- bo ostatnio potrzebował, a ja wyciągnąłem jeszcze starszą, z której
sypały się już bandaże, choć pod nią leżały dobre. Tak się dzieje w
stresie i nie ma co zakładać chłodnej logiki w sytuacjach kryzysowych.
Nie każdy jest Rambo. :)

> Moim zdaniem również oczywistym (i podstawowym) błędem było nieumieszczenie
> w procedurze awaryjnej, sprawdzenia po kolei wszystkich bezpieczników (ze
> wskazaniem ich dokładnej pozycji).

Jasne, ale kto to będzie ze zrozumieniem czytał jak będzie problem? Film
Grawitacja - tam ślicznie jest pokazane jak odpalić lądownik z
podręcznika. Nie sądzę, żeby było to aż tak banalne i dało się wyczytać
w 10 minut.

> Ale możę też nie było nigdy ani katastrof, ani żadnych problemów
> wynikających z nieustaleniem tego że bezpiecznik się rozłączył.
>
> Same rozłączenia z pewnością się zdarzały, ale po to mają wizualny wskaźnik
> żeby szybko znaleźć winowajcę.

Pewnie tak. Ale to nie zwalnia z myślenia. Dlaczego nie dali
bezpieczników na podłodze - bo każdy by sobie ryjek rozbił o nie a w
końcu by je uszkodził. Dali na bok... ale już nie pomyśleli do końca.


Miłego.
Irek.N.

do góry