"J.F." <j...@p...onet.pl> writes:

> No nie - zaczeli odchodzic jakies 90m nad ziemia. Czy raczej - mieli
> taka ochote.

Tzn. skąd to wiemy, i kto konkretnie miał ochotę na co.
Bo skąd wiemy co robili (co robił kapitan), jest proste - zostało to
zarejestrowane m.in. w FDR (i CVR) i można to obejrzeć/odsłuchać.

> Fakt, ze to juz bylo wznoszace zbocze wawozu, ale ciagle spory zapas.
> Gdyby zdecydowanie pociagnal za stery, to moglo by sie udac

Naturalnie - dlaczego miałoby się nie udać. Przez kilka ostatnich sekund
przed zderzeniem z brzozą samolot leciał praktycznie poziomo,
z prędkością o przynajmniej kilkadziesiąt km/h większą niż Vs,
z praktycznie 1G. To w czym miałby tkwić problem?
Nie musiałby zresztą "zdecydowanie" ciągnąć za nic, wystarczyłoby
delikatnie.

> - tam pare
> metrow zabraklo.

Nic podobnego nie wynika jednak z dostępnej wiedzy. Wygląda raczej na
to, że po prostu pilot nie spodziewał się wysokiego drzewa przed pasem.
Gdy je zobaczył we mgle, po dodaniu opóźnienia reakcji człowieka
i samolotu, nie zdążył już się wznieść. Profil podejścia jest jednym na
to dowodem, ale zapis rozmów w kabinie jest drugim. Przecież to wszystko
można sobie bardzo dobrze wyobrazić, i wszystko jest spójne - kapitan
ekspert wykonuje ryzykowne podejście, wszyscy wstrzymują oddech (łącznie
z generałem, który nie ma na tym sprzęcie doświadczenia), zderzenie
z drzewem, ktoś zaklął, nie zdając sobie jeszcze sprawy, że ich los się
właśnie skrystalizował, utrata kontroli, dalsze krzyki.
Generał w pewnym momencie przypomina o 100 m, ale dowódca go ignoruje,
podobnie jak swojego drugiego pilota, który sugeruje odejście.
Tunnel vision, perspektywa zwycięstwa w trudnym boju. W pewnym sensie to
może rzeczywiście oni tam wszyscy zginęli, ale kapitan poległ.

Tak sobie myślę, że ta akcja z altimetrem (ciśnienie STD) nie
spowodowała, że kapitan nie znał wysokości baro - pewnie korzystał
z dodatkowego altimetru (standby czy jak to tam się nazywa po rosyjsku).

Swoją drogą, czy to nie jest tak, że wszyscy, którzy znali realia
w tamtej jednostce (później upublicznione), nie powinni spodziewać się
w każdej chwili właśnie czegoś takiego?
- młodzi piloci, z minimalnym stażem (dyskusyjnym zresztą), jako
kapitanowie
- co chwilę zamiana ról
- braki w wyszkoleniu (pilot nie wie, że można łatwo wyłączyć
nieinteresującą nas część funkcjonalności TAWS???)
- fałszowanie dokumentacji lotów tajemnicą poliszynela
- brak jakiegokolwiek CRM, omówienie podejścia - nikt nie wie, co robi
PF
- nie wiem jak działa autopilot w Tu-254m, ale z pewnością pilot
zastosował tu jakąś "autorską" procedurę - sterowanie szybkością
w pionie przez AP ("VS") w takiej fazie podejścia? Czy oni takie cuda
robili tam rutynowo?

> Ale nie pociagnal - chyba nacisnal Uchod i sie zdziwil, ze nie dziala,

Nie wydaje mi się, by informacja o działaniu tego przycisku (test na
drugim tupolewie) była upubliczniona. Nie wyobrażam sobie, by mogło to
zależeć od faktycznie odbieranych sygnałów ILS. Prawdopodobnie to
było tak, że ten przycisk działał wtedy, gdy autopilot sterował
wysokością, być może jednak przycisk wymagał jakiegoś trybu podejścia
(np. ILS albo LNAV/VNAV).

Niezależnie od tego, w upublicznionych informacjach nie widać żadnej
próby odejścia (ani w ogóle zwiększenia wysokości AGL) przed zderzeniem
z brzozą. A było na to kilka sekund, gdy już znaleźli się te 20 metrów
nad ziemią i przypuszczalnie uzyskali z nią kontakt wzrokowy (jeśli nie
uzyskali, to bym bardziej nie wiem na co czekali).
Kto używałby jakiegoś przycisku, gdyby rzeczywiście nie chciał
kontynuować w takich okolicznościach?

Gdyby rzeczywiście było tak, że chcieli przelecieć 100 m nad pasem,
to żadna katastrofa by nie miała miejsca, bo ten cały jar miał głębokość
o połowę mniejszą. Aczkolwiek nie widzę żadnego sensownego motywu do
takiego działania. Zresztą "do dwudziestu podejdziemy" co oznacza?

Swoją drogą, minimum to było 120 m, nie 100. Zejście do 100 m (obojętnie
jak liczone) było już karygodnym złamaniem przepisów. Rosyjskie 100 m
obowiązywałoby tylko wtedy, gdyby było mniejsze (niż 120 m minimum
pilota przy takim podejściu formalnym 2NDB).

> potem jakos slabo ciagnal za stery ... n-ty blad zalogi, ale ten byl
> ostatni ..

Nie ciągnął w ogóle - sterował autopilotem. AP nie pozwala zapewne na
sterowanie tylko w poziomie, a kapitan potrzebował AP do trafienia na
pas. W związku z tym używał AP także do sterowania wysokością.

> IMHO - on chyba lecial na barycznym, tylko zapomnial, ze przestawil
> cisnienie.

Teraz myślę, że nie zapomniał. Głupie to było (ustawienie STD), ale może
nie aż tak bardzo strasznie jak mi się wydawało.
Możliwe że on w ogóle chciał podejść do 20 metrów na altimetrze
barometrycznym. Tylko to byłoby trudne, jednocześnie pilnować wysokości
(z dużą dokładnością) i obserwować teren we mgle. Normalnie powinny
robić to dwie osoby (pilot pilotujący + pilot monitorujący),
a i tak zejście do takiej wysokości byłoby skrajnie nielegalne i po
prostu głupie w takich okolicznościach.

> Albo nie on przestawil.

A kto miałby przestawić kapitanowi ciśnienie podczas końcówki
podejścia???

> No chyba, ze faktycnie mieli zwyczaj schodzenia na RW ...

Radioaltimetr jest praktycznie niezbędny w takich okolicznościach, to że
go nie ignorowali to akurat dość oczywiste. Normalnie to jest tak, że
samolot schodzi do barometrycznej wysokości minimalnej (MDA = altitude)
(czyli np. kilkaset metrów AMSL - co odpowiada np. 120 m nad pasem), ale
gdyby w którym momencie wysokość AGL (z radalt) zbliżyła się do tych
120 m., albo była znacząco niższa niż spodziewana, to załoga wykonuje GA
nie czekając na dalszy rozwój, nomen omen, wypadków.

W tym przypadku powinni stamtąd odlecieć najpóźniej grubo ponad 2 km
przed progiem pasa (ew. dolecieć do 1800 m przed progiem na stałej
wysokości 120 m, czy nawet jeśli przyjąć 100 m nad pasem i odlecieć).
Do tego momentu to było legalne (no, 100 m nie) i nic by się wtedy
nikomu nie stało. Zresztą oni o tym doskonale wiedzieli, "narwańcy",
"ktoś za to beknie" itp.

Błędem było po prostu świadome zejście - bardzo grubo - poniżej minimów.
Naciski, "racja stanu" (zarówno przed katastrofą, jak i po - także
w raporcie) nie powinny mieć jakiegokolwiek miejsca.
Jednym z powodów był też brak faktycznego, konkretnego dowódcy - na
początku generał wydawał się sugerować bardziej agresywne podejście,
w pewnym momencie wydaje się, że chciał zrezygnować, ale za to kapitan
kontynuował zniżanie i następnie utrzymywanie wysokości.

Czasem zdarzają się katastrofy, w których zachowanie pilotów (i innych)
trudno sobie wyobrazić. Ta katastrofa wcale taka nie była, tu wszystko
jest zupełnie spójne.
--
Krzysztof Hałasa